Beneficiário de plano de saúde pode fazer consulta por telemedicina

Os beneficiários de planos de saúde podem fazer consultas por telessaúde, ou telemedicina, com a utilização da rede assistencial, da mesma forma que seriam realizadas no sistema presencial em consultórios e clínicas, que ocorriam antes da determinação do isolamento social. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os atendimentos “serão de cobertura obrigatória, uma vez atendida a diretriz de utilização do procedimento e de acordo com as regras pactuadas no contrato estabelecido entre a operadora e o prestador de serviços”.

Além disso, a ANS informou que se o prestador de serviço não pertencer à rede de atendimento do plano do beneficiário, o usuário do plano poderá ser atendido e depois pedir o reembolso, se o contrato permitir essa opção. “Caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o atendimento realizado por meio dessa modalidade também terá cobertura e deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato”, indicou a ANS.

“As operadoras e os prestadores de serviços de saúde trocarão informações mais precisas acerca de procedimentos realizados a distância. O início da vigência da utilização dessa alteração no TISS (Troca de Informações de Saúde Suplementar) será imediato”, orientou a agência.

Medidas

Essas decisões foram resultado de uma reunião da diretoria colegiada da agência reguladora, que ocorreu na semana passada. No encontro, que definiu novas medidas para o setor de planos de saúde no enfrentamento ao coronavírus, foram propostas ações para organizar a utilização da telessaúde, flexibilizar normativas econômico-financeiras e adotar medidas regulatórias temporárias na fiscalização. “As deliberações visam a minimizar os impactos da pandemia na saúde suplementar, permitindo que as operadoras de planos de saúde respondam de maneira mais efetiva às prioridades assistenciais deflagradas pela covid-19”, disse a ANS.

O órgão regulador acrescentou que para facilitar o uso imediato da telessaúde no setor e garantir a segurança jurídica necessária, vai ser aplicado o entendimento de que a utilização desse tipo de serviço não depende de alteração contratual para se adequar às regras de celebração de contratos entre operadoras e prestadores de serviços, em especial as dispostas nas resoluções normativas n° 363 e 364, de 2015. A ANS advertiu, no entanto, que para que os atendimentos sejam feitos por meio de telemedicina, é preciso prévio ajuste entre as operadoras e os prestadores de serviços integrantes de sua rede, como, por exemplo, troca de e-mail e troca de mensagem eletrônica no site da operadora que permita a identificação dos serviços que podem ser prestados em atendimento telessaúde. A agência destacou que devem ser definidos também os valores que vão remunerar os serviços prestados e os ritos a serem observados para faturamento e pagamento dos serviços.

“É necessário, ainda, que tal instrumento permita a manifestação da vontade de ambas as partes”, observou a agência.

Esse entendimento vai valer enquanto o país estiver em situação de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN). No entanto, se após esse período, os atendimentos continuarem autorizados pela legislação e regulação nacional, será necessário ajustar os instrumentos contratuais que definem as regras para o relacionamento entre operadoras e prestadores de serviços de saúde.

A ANS chamou atenção também para o fato de que a telessaúde é um procedimento que já tem cobertura obrigatória pelos planos, uma vez que se trata de uma modalidade de consulta com profissionais de saúde. Por isso, no entendimento da agência, não há motivo para se falar em inclusão de procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Em consequência, os profissionais devem observar as normativas dos conselhos profissionais de Saúde e/ou do Ministério da Saúde.

Fiscalização

O órgão regulador garantiu que, neste momento de crise, a fiscalização será ainda mais atuante para que o consumidor não fique sem a assistência contratada. Os prazos que foram prorrogados não deverão ser ultrapassados, resguardando o direito do beneficiário ao seu atendimento. Sendo assim, casos que tiveram os prazos dobrados, se forem ultrapassados serão tratados pela reguladora com as apurações e eventuais sanções previstas para atrasos nas situações normais.

A cobertura obrigatória continua garantida a todos os beneficiários. Os prazos não foram prorrogados para os casos de urgência e emergência, quando o atendimento deve ser imediato, em que o médico assistente justifique, por meio de atestado, que determinado procedimento não poderá ser adiado; nos tratamentos que não podem ser interrompidos ou adiados por colocar em risco a vida do paciente, como nos casos de pré-natal, parto e puerpério; no caso de doentes crônicos, tratamentos continuados, revisões pós-operatórias, diagnóstico e terapias em oncologia, psiquiatria e aqueles tratamentos cuja não realização ou interrupção coloque em risco o paciente, conforme declaração do médico assistente.

Efeitos financeiros

Para reduzir os impactos econômico-financeiros da pandemia e as possíveis consequências para o setor de saúde suplementar, a ANS decidiu antecipar os efeitos do congelamento da margem de solvência para as operadoras que manifestem a opção pela adoção antecipada do capital baseado em riscos (CBR). Segundo a reguladora, a margem de solvência é um montante variável, a ser observada em função do volume de contraprestações e eventos indenizáveis aferidos pela operadora. A intenção é assegurar liquidez ao setor, uma vez que o congelamento de percentual de exigência crescia mensalmente. Conforme a ANS, estudos técnicos indicaram uma redução de, aproximadamente, R$ 1 bilhão da quantia exigida para todo o setor, utilizando como referência as projeções para o mês de dezembro de 2019.

As exigências de provisões de passivo também foram flexibilizadas. A agência transferiu de 2020 para 2021 o início da exigência das provisões de passivo para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio (PIC) e para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados ocorridos no SUS (PEONA SUS). “Com a postergação, fica adiada também a exigência de constituição de ativos garantidores, recursos que as operadoras necessitam manter para garantir na mesma proporção essas novas provisões de passivo”, informou.

“Estudos técnicos apontam que o efeito esperado da constituição dessas provisões seria de aproximadamente 2% do total de receita anual das operadoras para a PIC e de 0,54%, para a PEONA SUS. Ao todo, esse adiamento de exigências totalizaria, ao longo de 2020, aproximadamente R$ 1,7 bilhão, que poderão ser utilizados pelas operadoras para outros fins”, completou.